Schorzenia układu sercowo – naczyniowego to jeden z najczęstszych problemów zdrowotnych populacji XXI wieku i pewnie dlatego u większości osób zgłaszających się do lekarza okulisty istnieją ogólnoustrojowe czynniki ryzyka zaburzeń w drobnych naczyniach gałki ocznej w postaci nadciśnienia tętniczego (NT), hipercholesterolemii, miażdżycy czy nikotynizmu. Nadciśnienie tętnicze to w tej grupie patologii naczyniowej najczęściej występujące schorzenie, na które mimo postępu w diagnostyce i leczeniu zapadalność ciągle rośnie, Na świecie jest leczonych z tego powodu miliard chorych, ale ponieważ wiele osób nie jest poddawana leczeniu szacunki mówią o problemie dotykającym 1/3 populacji. U większości chorych mamy do czynienia z pierwotną /idiopatyczną formą schorzenia o prawdopodobnie wieloczynnikowej patogenezie uwzględniającej czynniki środowiskowe i genetyczne. Rzadziej choroba ma charakter wtórny i występuje w innych rodzajach patologii (np. choroby śródmiąższowe nerek, pierwotny aldosteronizm, guzy chromochłonne). Leczenie NT jest warunkiem ograniczenia lub uniknięcia powikłań wielonarządowych nie tylko kardiologicznych, ale również dotyczących narządu wzroku.
Szybko, bezboleśnie i efektywnie
Jednym z najprostszych, nieinwazyjnych sposobów oceny aktualnego stanu naczyń krwionośnych jest badanie dna oka pozwalające na uzyskanie obrazu przebiegu i kalibru naczyń siatkówki oraz ewentualnych zmian wtórnych dokumentujących procesy ich patologii. Takie badanie pozwala na pośrednią ocenę ryzyka wystąpienia powikłań narządowych w przebiegu NT. Istnieją obecnie sposoby zautomatyzowanych form wczesnego wykrywania i oceny stanu naczyń w przebiegu NT przy użyciu fotograficznych obrazów siatkówki oraz angiograficznej metody optycznej koherentnej tomografii. Z uwagi na wartość pojawiających się zmian w naczyniach obserwowanych na dnie oka w przebiegu NT podejmowano wiele prób ich klasyfikacji. Kolejne wersje modyfikowano i upraszczano, a obecnie najczęściej używana jest klasyfikacja wg Scheiego.
| Stopień zmian | Charakter zmian na dnie oka |
| 0 | Brak zmian |
| I | Łagodne zwężenie tętnic |
| II | Wyraźne zaznaczone stwardnienie tętnic oraz ogniskowe nieregularności |
| III | Objawy stwardnienia ścian, płomykowate krwotoczki, kłębki waty, obrzęk plamki i/lub wysięki twarde |
| IV | Stopień III + obrzęk tarczy n II |
Zmodyfikowana klasyfikacja wg Scheiego
Przy ostrych epizodach zwyżek wartości ciśnienia tętniczego zmiany w narządzie wzroku obejmują raczej naczynia naczyniówki, ponieważ mechanizm autoregulacji zwiększający napięcie ściany naczyniowej chroni naczynia siatkówki. Przewlekły przebieg schorzenia uszkadza natomiast głównie naczynia siatkówki. Z początku dochodzi do skurczu i zwężenia naczyń aby spowolnić przepływ krwi, Jeśli jednak przewlekle utrzymują się podwyższone wartości ciśnienia tętniczego ściana naczyń ulega przebudowie z rozrostem błony środkowej, zwyrodnieniem szklistym i pogrubieniem błony wewnętrznej. Powoli pojawiają się zmiany w wyglądzie naczyń dające charakterystyczny obraz retinopatii nadciśnieniowej, stanowiącej jednocześnie marker ogólnoustrojowej naczyniowej choroby organizmu. W wyglądzie naczyń obserwuje się wzmożenie refleksu świetlnego, odcinkowe zwężenie żył na skrzyżowaniu z tętniczkami, z czasem następuje utrata przejrzystości ścian, stąd wygląd „srebrnych lub miedzianych drucików” Jeśli nadal nie ma efektów leczenia i utrzymują się zawyżone wartości pomiarów ciśnienia tętniczego – dochodzi do zmian wysiękowych z powodu przerwania bariery krew – siatkówka. Pojawiają się płomykowate krwotoczki w warstwie włókien nerwowych siatkówki, mikroaneuryzmaty, wysięki twarde z lipidów oraz „kłębki waty” stanowiące obraz obszarów niedokrwienia warstwy włókien nerwowych siatkówki. W zaawansowanym NT może wystąpić obrzęk i niedokrwienie tarczy nerwu II oraz retinopatia proliferacyjna z neowaskularyzacją i ewentualnym trakcyjnym odwarstwieniem siatkówki, czy też jaskrą neowaskularyzacyjną. Obecność retinopatii nadciśnieniowej wiąże się z istotnie wyższym ryzykiem wystąpienia udaru mózgu oraz groźnych incydentów kardiologicznych. Kiedy natomiast dochodzi do powstania obrzęku tarczy nerwu II (tzw.tarcza zastoinowa) można się liczyć z jej zanikiem i znacznym obniżeniem ostrości wzroku.
Groźne powikłania okulistyczne
Nadciśnienie tętnicze może prowadzić do niebezpiecznych zaburzeń w narządzie wzroku związanych z niedrożnością naczyń w szczególności do zatoru tętnicy środkowej siatkówki i do zakrzepu żyły środkowej siatkówki.
Zator tętnicy środkowej siatkówki to okulistyczny stan nagły będący postacią świeżego udaru niedokrwiennego. Ponieważ niedokrwienie siatkówki jest spowodowane przerwaniem przepływu krwi w głównym naczyniu tętniczym zaopatrującym siatkówkę – skutkiem jest nagła, bezbolesna i często nieodwracalna utrata widzenia. Powodem są zatory płytkowo- fibrynowe tworzące się w przebiegu miażdżycy. Często zator t. środkowej siatkówki jest zapowiedzią następnych incydentów sercowo -naczyniowych i mózgowych. Głównymi czynnikami ryzyka jest NT, zwężenie tętnic szyjnych, choroba niedokrwienna i choroby zastawkowe serca. Na dnie oka siatkówka w obszarze niedokrwienia, otaczająca dołek centralny jest blada, matowa i obrzęknięta. Charakterystyczny jest tzw „objaw czerwonej wisienki” manifestujący się punktowym zaczerwienieniem w centrum plamki żółtej i będący wynikiem zachowanej perfuzji naczyniówki prześwitującej przez siatkówkę. Zwykle pojawia się też duże zwężenie naczyń tętniczych oraz objaw względnego uszkodzenia drogi dośrodkowej odruchu źrenicznego. Kiedy dochodzi do obrzęku tarczy nerwu II, zazwyczaj skutkiem staje się jej zanik.
W obrazie oftalmoskopowym w tętnicach siatkówki można zidentyfikować zatory tętnicze –
- żółte – charakterystyczne dla zatorów cholesterolowych,
- szaro – białe – charakterystyczne dla zatorów płytkowych,
- matowe białe – charakterystyczne dla zatorów wapniowych.
Należy zaznaczyć, że zaniechanie leczenia może dotknąć utratą widzenia również drugie oko. Okno terapeutyczne w tym schorzeniu jest dość wąskie, stąd niezwłocznie po wystąpieniu zatoru i ustaleniu rozpoznania pacjent powinien znaleźć się w oddziale okulistycznym gdzie można poszerzyć zakres diagnostyki (w szczególności TK i określenie parametrów krzepnięcia) i włączyć leczenie. Stosowane sposoby terapii mają za cel przesunięcie materiału zatorowego na obwód siatkówki poprzez rozszerzenie naczyń i modulację wartości ciśn w/gałkowego. Do 4,5 godziny stosuje się trombolizę dożylną z podaniem tkankowego aktywatora plazminogenu. Stosowana jest również terapia hiperbaryczna w celu zwiększenia podaży tlenu do siatkówki, a wśród metod nowatorskich znalazła się też witrectomia z niskim ciśnieniem infuzji w celu obniżenia ciśn w/ gałkowego i wzrostu ciśnienia perfuzji w tętnicy. Od czasu włączenia terapii zależy rokowanie. Jeśli działania sa podjęte do 4- 6 godzin od wystąpienia incydentu, może nastąpić częściowa poprawa funkcji widzenia. Jednak u większości chorych rokowanie co do odzyskania efektywnej ostrości widzenia jest zdecydowanie negatywne.
Zakrzep żyły środkowej siatkówki to również bardzo groźne powikłanie mogące prowadzić do utraty widzenia. Ryzyko niedrożności żył siatkówki wzrasta wraz z wiekiem, zwłaszcza gdy czynnikami ryzyka są: NT, cukrzyca i szereg zaburzeń o charakterze sercowo -naczyniowym. Charakterystycznym objawem jest nagła utrata widzenia o różnym stopniu nasilenia (zakrzep gałązki ż środkowej siatkówki daje odpowiednio mniej nasilone objawy niż zakrzep pnia głównego). Na dnie oka widoczne są poszerzone, kręte żyły, drobne krwotoki, obrzęk siatkówki, w tym również obrzęk plamki żółtej, oraz ogniska wysiękowe. Charakterystyczne dla zakrzepu są ubytki w polu widzenia, a w badaniu angiografii fluoresceinowej – duże obszary niedokrwienia siatkówki będące skutkiem braku perfuzji naczyń włosowatych. Obniżenie ostrości wzroku wynika zazwyczaj z obrzęku plamki żółtej, stąd tak ważne jest jak najszybsze włączenie leczenia, w tym podawanie doszklistkowo preparatów anty- VEGF, a w razie ich niskiej skuteczności glikokortykosteroidów również w postaci wolno uwalnianych doszklistkowych implantów.. Zawsze się jednak trzeba liczyć z wtórną neowaskularyzacją tęczówki, tarczy nerwu II, krwotokami do ciała szklistego i jaskrą neowaskularną.
≠
Pamiętajmy, że nadciśnienie tętnicze jako choroba ogólnoustrojowa może uszkadzać również narząd wzroku ze wszystkimi tego niebezpiecznymi dla procesu widzenia konsekwencjami, stąd w przypadku wystąpienia przedstawionych wyżej niepokojących objawów ze strony narządu wzroku – należy najszybciej jak to tylko możliwe poddać się badaniu okulistycznemu.